Importância da Cobertura de Terapias para Crianças com TEA
O acesso a tratamentos médicos adequados é um direito fundamental, especialmente para crianças diagnosticadas com transtorno do espectro autista (TEA). Recentemente, uma decisão judicial destacou que os planos de saúde não podem limitar o acesso a terapias essenciais, mesmo que estas não estejam incluídas na lista de procedimentos cobertos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Entendimento Legal sobre Cobertura de Tratamentos
A Lei 14.454/2022 estabelece que a lista de procedimentos da ANS deve ser vista como uma referência básica. Os tratamentos prescritos por médicos especialistas devem ser autorizados, mesmo que não constem no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia respaldada por evidências científicas e um plano terapêutico definido.
Caso Judicial em Goiás
Uma decisão da juíza Mariana Belisário Schettino Abreu, do 2º Núcleo de Justiça 4.0 da Saúde do Tribunal de Justiça de Goiás, exemplifica bem essa situação. A magistrada determinou que uma operadora de saúde custeasse integralmente a terapia alimentar e as sessões de fisioterapia de uma criança diagnosticada com TEA, que estavam sendo negadas pela operadora.
Contexto do Caso
A mãe da criança entrou com uma ação judicial após a operadora interromper o tratamento de forma unilateral e recusar a cobertura para a terapia alimentar. A justificativa dada pelo plano de saúde foi baseada em limites estabelecidos pela Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que lista os procedimentos cobertos para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.
Justificativas da Operadora
A defesa do plano de saúde alegou que a frequência de 104 sessões anuais de acompanhamento nutricional solicitadas ultrapassava os parâmetros estabelecidos pela resolução, que prevê uma cobertura mínima de seis a doze sessões por ano. Contudo, a juíza ressaltou que essa limitação não pode restringir o tratamento necessário conforme prescrição médica.
Autonomia Médica e Evidências Científicas
A juíza enfatizou que a autonomia do médico deve prevalecer sobre o rol da ANS quando se trata de coberturas de tratamentos. Ela destacou que o fato de um tratamento estar ou não previsto na lista da ANS é irrelevante, desde que exista evidência científica e um plano terapêutico adequado, conforme determina a Lei 14.454/2022.
Apoio Técnico e Científico
O Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (Natjus) forneceu um parecer favorável à família, evidenciando que a reabilitação com nutricionista é benéfica para crianças que apresentam seletividade alimentar. Além disso, a fisioterapia foi considerada essencial dentro de uma abordagem multidisciplinar para o tratamento do TEA. Ambos os tipos de terapia possuem respaldo científico e estão contemplados na lista da ANS.
Decisão da Juíza e Implicações
A juíza determinou que a quantidade de sessões de cada terapia deve ser definida pelo médico assistente, ressaltando que não cabe ao plano de saúde substituir a avaliação e o conhecimento do especialista. Essa decisão reforça a ideia de que os planos de saúde não podem restringir o acesso a tratamentos médicos que são considerados necessários para a saúde e bem-estar de seus beneficiários.
Precedentes Judiciais
O entendimento predominante nos Tribunais Superiores é que as operadoras de planos de saúde não podem limitar o acesso a tratamentos disponíveis para doenças cobertas. A jurisprudência reforça que, quando um médico especialista indica um tratamento, esse deve ser respeitado e cumprido, independentemente da inclusão ou não no rol da ANS.
Considerações Finais
A luta por uma cobertura adequada de tratamentos para crianças com TEA é um reflexo da necessidade de proteger os direitos dos consumidores e garantir acesso à saúde. As decisões judiciais que apoiam a autonomia médica e a eficácia dos tratamentos baseados em evidências científicas são fundamentais para assegurar que todas as crianças, independentemente de sua condição, tenham acesso ao suporte necessário para seu desenvolvimento e qualidade de vida.
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