Evolocumabe em Pacientes Sem IAM ou Acidente Vascular Cerebral

Evolocumabe em Pacientes sem Infarto do Miocárdio ou Acidente Vascular Cerebral Prévio

O ensaio clínico VESALIUS-CV trouxe à tona evidências significativas sobre o uso do inibidor de PCSK9, evolocumabe, na prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes sem histórico de infarto do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC). Este estudo multicêntrico, internacional, duplo-cego e randomizado foi realizado em 774 centros de 33 países, envolvendo 12.257 participantes que recebiam uma terapia otimizada para redução de lipídios.

A população do estudo era composta predominantemente por indivíduos brancos (93%) com uma mediana de idade de 66 anos. Aproximadamente 60% dos participantes apresentavam diabetes, sendo que metade deste grupo foi classificada como de alto risco. Além disso, cerca de dois terços dos participantes atendiam a critérios que indicavam a presença de aterosclerose, que inclui condições como doença coronariana, doença cerebrovascular ou doença arterial periférica, todos sem eventos isquêmicos prévios.

Os participantes do estudo tinham níveis de LDL-colesterol basal superiores a 90 mg/dl ou apresentavam altas concentrações de outros lipídios aterogênicos, mesmo com 92% deles em tratamento hipolipemiante otimizado, sendo que 72% estavam em terapia de alta intensidade. Após a randomização, os participantes foram divididos em dois grupos: um que recebeu evolocumabe na dose de 140 mg a cada duas semanas e outro que recebeu placebo, com um período de acompanhamento médio de 4,6 anos.

Resultados do Estudo

Os resultados do subestudo lipídico mostraram uma redução significativa e sustentável nos níveis de LDL-colesterol, com uma diminuição média de 55% em comparação ao grupo placebo, resultando em uma diferença absoluta de –63 mg/dl na 48ª semana. O nível mediano de LDL alcançado no grupo que recebeu evolocumabe foi de 45 mg/dl, com reduções também observadas em colesterol não-HDL e apolipoproteína B. Esses dados confirmam a eficácia do evolocumabe em alcançar níveis lipídicos abaixo das diretrizes atuais de prevenção cardiovascular, mesmo entre aqueles sem eventos isquêmicos prévios.

No que diz respeito à eficácia clínica, o uso de evolocumabe levou a uma redução significativa na incidência dos desfechos primários do estudo. Para o desfecho composto de 3-point major adverse cardiovascular events (MACE), que inclui morte por doença coronariana, infarto do miocárdio ou AVC isquêmico, foi observada uma redução relativa de 25% (hazard ratio de 0,75). As estimativas de Kaplan-Meier em cinco anos mostraram 6,2% de eventos no grupo evolocumabe em comparação a 8,0% no grupo placebo.

Além disso, para o desfecho ampliado de 4-point MACE, que inclui revascularização arterial guiada por isquemia, a redução relativa foi de 19% (hazard ratio de 0,81). Os resultados de desfechos secundários também foram promissores, mostrando reduções variando de 21% a 36% em eventos de infarto do miocárdio e revascularização, bem como em compósitos que envolviam mortalidade cardiovascular e eventos isquêmicos.

Implications e Considerações Finais

Embora a análise hierárquica tenha limitações que restringiram inferências sobre alguns desfechos, dados observacionais sugerem que houve uma redução na mortalidade cardiovascular e na mortalidade por todas as causas entre os participantes. A consistência dos efeitos foi observada em todos os subgrupos clínicos relevantes, independentemente de idade, sexo, região geográfica, tipo de doença qualificadora, intensidade da terapia com estatinas ou uso de ezetimiba.

Esses achados indicam que o evolocumabe pode oferecer benefícios significativos para uma ampla gama de pacientes em prevenção primária ampliada, incluindo aqueles com diabetes de alto risco, ampliando assim o escopo populacional para o qual a inibição de PCSK9 é eficaz. Contudo, é importante considerar as limitações do estudo, como a predominância de indivíduos brancos e a inclusão de subgrupos com menor intensidade de tratamento hipolipemiante.

Em termos de segurança, a terapia com evolocumabe demonstrou perfil de segurança adequado, com incidência semelhante de eventos adversos e taxas de descontinuação comparáveis ao placebo. Este estudo oferece evidências robustas de que a redução intensiva e sustentada de LDL-colesterol através da inibição de PCSK9 pode prevenir eventos cardiovasculares maiores em indivíduos em prevenção primária ampliada, corroborando as análises da Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration que relacionam reduções proporcionais de eventos à magnitude da queda de LDL ao longo do tempo.

Referências

• BOHULA, E. A. et al. Evolocumab in Patients without a Previous Myocardial Infarction or Stroke. The New England Journal of Medicine, 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2514428.

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