Diretrizes ESICM 2025 – Choque Circulatório e Monitorização Hemodinâmica
As diretrizes publicadas pela Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM) em novembro de 2025 trazem uma atualização significativa sobre o manejo do choque circulatório, enfatizando a importância da perfusão, da monitorização multimodal e da terapia volêmica baseada em evidências.
Definição e Importância do Choque Circulatório
O choque circulatório é caracterizado como uma falência circulatória aguda, resultando em hipoperfusão tecidual e incapacidade de atender às demandas metabólicas das células. Essa condição não é necessariamente acompanhada de hipotensão, o que redefine a maneira como os profissionais de saúde devem abordar o diagnóstico e a avaliação do paciente. A perfusão, portanto, se torna o núcleo da avaliação clínica, destacando a necessidade de uma análise integrada da oferta e consumo de oxigênio no organismo.
Manifestações Clínicas e Monitorização Objetiva
Embora as manifestações clínicas tradicionais, como oligúria, alteração do estado mental e hipoperfusão cutânea, sejam cruciais para o reconhecimento inicial do choque circulatório, a variabilidade entre observadores e a sensibilidade limitada desses sinais exigem a inclusão de marcadores objetivos. O tempo de enchimento capilar (CRT) é enfatizado como um indicador primário de perfusão periférica, devendo ser complementado por observações de pele fria e moteamento. Essa abordagem reflete a crescente valorização dos sinais clínicos periféricos, que oferecem uma visão mais precisa da microcirculação.
Análise Metabólica no Manejo do Choque
A análise metabólica se integra fortemente ao novo modelo proposto. A mensuração da saturação venosa central de oxigênio (ScvO₂) é recomendada como uma ferramenta essencial para avaliar o equilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio. Além disso, o gradiente veno-arterial de CO₂ (Pv-aCO₂) é sugerido como um marcador adicional, capaz de identificar a inadequação do débito cardíaco em relação às necessidades metabólicas do paciente. Esses parâmetros fornecem insights dinâmicos e sensíveis, especialmente em situações onde o lactato pode elevar-se por razões não exclusivamente hipoperfusionais, como disfunção mitocondrial.
Abordagem Fisiológica da Terapia Volêmica
No que diz respeito à terapia volêmica, as diretrizes propõem uma abordagem fisiológica, reconhecendo que a responsividade a fluidos pode variar amplamente entre os pacientes com choque. A administração cega de fluidos, baseada apenas em pressões de enchimento ou em parâmetros estáticos, é considerada inadequada e potencialmente prejudicial. Portanto, recomenda-se que a responsividade a fluidos seja avaliada sistematicamente antes de qualquer expansão, especialmente após a ressuscitação inicial.
Variáveis dinâmicas, como a variação da pressão de pulso e o teste de elevação passiva das pernas (PLR), são destacadas como ferramentas preditivas valiosas, superando marcadores estáticos. Além disso, a diretriz sublinha a importância de documentar melhorias no débito cardíaco ou no volume sistólico antes de prosseguir com a expansão volêmica. Essa abordagem rigorosa reconhece o potencial de toxicidade da fluidoterapia, principalmente em contextos de congestão venosa ou síndrome compartimental abdominal.
Monitorização Hemodinâmica e Suas Implicações Clínicas
A monitorização hemodinâmica é apresentada como um componente essencial das estratégias terapêuticas em casos de choque. A inserção de um cateter arterial é recomendada para todos os pacientes que utilizam vasopressores ou que apresentam choque refratário, permitindo a análise contínua de parâmetros como pressão arterial média e pressão de pulso. Esses dados são fundamentais para diferenciar perfis fisiopatológicos, como em choques distributivos, cardiogênicos e hipovolêmicos.
A pressão arterial deve ser reinterpretada como uma matriz de padrões fisiológicos, e não apenas como um número isolado. Embora a pressão venosa central não seja um preditor confiável de responsividade a fluidos, ela mantém relevância diagnóstica quando considerada junto a outras variáveis hemodinâmicas. Sua utilidade é particularmente evidente em contextos onde se suspeita de hipertensão intratorácica ou disfunção do ventrículo direito.
Ecocardiografia: Ferramenta Central na Avaliação do Paciente em Choque
A ecocardiografia é indicada como uma ferramenta diagnóstica e terapêutica crucial na avaliação do paciente em choque. Sua utilização é recomendada como primeira linha para esclarecer causas e caracterizar o fenótipo hemodinâmico. O documento apresenta evidências de que a ecocardiografia influencia decisões clínicas, como ajustes em inotrópicos e titulação de vasopressores, além de identificar causas mecânicas que possam estar contribuindo para a condição do paciente.
Além disso, os fenótipos ecocardiográficos de disfunção ventricular, especialmente em contextos de choque séptico, têm correlação independente com a mortalidade, destacando a importância da avaliação ecocardiográfica no prognóstico do paciente.
Conclusão
As diretrizes da ESICM 2025 consolidam um modelo de cuidado que prioriza a integração fisiológica, a monitorização multimodal e intervenções guiadas por objetivos dinâmicos. A proposta reflete uma prática clínica que valoriza precisão diagnóstica, individualização terapêutica e reavaliação contínua, estabelecendo um novo padrão para o manejo de pacientes com choque circulatório na terapia intensiva.
Referências Bibliográficas
MALBRAIN, Manu L. N. G. et al. 2025 guidelines for circulatory shock and hemodynamic monitoring. Intensive Care Medicine, 2025. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08137-z.
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