Fechamento do Defeito Herniário e Resultados a Longo Prazo na Cirurgia por Vídeo
Nos últimos anos, as técnicas minimamente invasivas têm se tornado cada vez mais populares no tratamento de hérnias, incluindo as ventrais e inguinais. Embora diretrizes clínicas ofereçam orientações sobre as melhores práticas, muitas vezes elas não são fundamentadas em evidências robustas. Um exemplo notável é a técnica IPOM (intra peritoneal on-lay mesh), cujas recomendações são frequentemente baseadas em séries de casos e estudos observacionais, em vez de ensaios clínicos randomizados. Recentemente, um estudo publicado na British Journal of Surgery (BJS) abordou essa lacuna, apresentando um ensaio clínico randomizado, duplo cego, que analisou o impacto do fechamento do defeito herniário durante o reparo laparoscópico utilizando a técnica IPUM (intra peritoneal underlay mesh).
Métodos do Estudo
O estudo, denominado PROSECO, foi um esforço multicêntrico que envolveu a randomização de pacientes com hérnias ventrais, sejam elas primárias ou recidivantes. A decisão de realizar o fechamento do defeito herniário (grupo intervenção) ou não (grupo controle) foi feita aleatoriamente por um software, logo antes da colocação da tela. Todas as cirurgias foram realizadas com os mesmos materiais, incluindo fios, telas e fixadores, garantindo a homogeneidade dos procedimentos. O desfecho principal foi qualquer evento relacionado à parede abdominal que ocorresse nos primeiros 12 meses após a cirurgia. Isso incluiu a identificação de quaisquer protuberâncias que ultrapassassem o plano da aponeurose anterior do reto abdominal, mesmo com a tela fixada. Para a avaliação, foram utilizados exames físicos, tomografias e questionários específicos.
Resultados Obtidos
O estudo foi concluído por quatro centros, envolvendo 192 pacientes, dos quais 97 foram submetidos ao fechamento fascial e 95 não. Ambos os grupos apresentaram características epidemiológicas semelhantes, e o tempo médio de cirurgia foi de 70 minutos, sendo que o grupo com fechamento levou em média 8 minutos a mais (p=0,02). Em três casos do grupo de fechamento, o procedimento não foi totalmente bem-sucedido devido à grande dimensão do defeito (entre 5 e 8 cm). Após 12 meses de observação, não foram encontradas diferenças significativas nas taxas de complicação de feridas operatórias entre os grupos. Os questionários de qualidade de vida e satisfação também não mostraram variações estatísticas relevantes. No entanto, ao avaliar a recidiva e a protrusão, os resultados foram marcantes: a taxa de recidiva foi de 5% no grupo de fechamento, enquanto no grupo controle chegou a 20% (p=0,006).
Discussão dos Resultados
A análise dos dados do estudo revelou que, embora não houvesse diferença significativa nas complicações ou na qualidade de vida entre os grupos, o fechamento do defeito herniário resultou em uma menor incidência de protrusões. Essas protrusões, frequentemente confundidas com recidivas herniárias, não causam encarceramentos, o que é uma vantagem considerável. A taxa de protrusões clinicamente significativas foi de 12% no grupo que não teve o defeito fechado, um dado que se alinha com estudos anteriores que abordaram o mesmo tema. O tempo adicional de 8 minutos para a sutura intracorpórea não é considerado excessivo, sugerindo que essa técnica pode ser realizada sem grandes dificuldades. É importante destacar que todos os pacientes do estudo utilizaram uma sutura auto fixante, o que impede conclusões sobre a eficácia de outros tipos de fios. Apesar da teoria sugerir que o fechamento do defeito poderia aumentar a dor devido à tensão, não se observou essa tendência aos 12 meses; na verdade, pacientes com protrusões relataram mais dor do que aqueles cujo defeito foi fechado.
Conclusão
Este estudo ilustra que, embora algumas intuições possam parecer lógicas, nem sempre se confirmam quando analisadas sob uma perspectiva de evidência científica. Pesquisas como esta são cruciais para estabelecer práticas cirúrgicas que realmente beneficiem os pacientes. Portanto, o fechamento do defeito herniário durante a técnica IPUM deve ser considerado um objetivo primordial, visando reduzir a recidiva e melhorar os resultados a longo prazo.
Referências Bibliográficas
Lindmark M, Tall J, Darkahi B, et al. Recurrence rate and mesh bulging are reduced with primary fascial closure in ventral hernia repair: the PROSECO randomized clinical trial. Br J Surg. 2025;112(9):znaf169. doi:10.1093/bjs/znaf169.
Nota de Responsabilidade: Os conteúdos apresentados no Saúde Business 365 têm caráter informativo e visam apoiar decisões estratégicas e operacionais no setor da saúde. Não substituem a análise clínica individualizada nem dispensam a consulta com profissionais habilitados. Para decisões médicas, terapêuticas ou de gestão, recomenda-se sempre o acompanhamento de especialistas qualificados e o respeito às normas vigentes.