Divertículo de Zenker: Qual Técnica Cirúrgica Tem Menor Recorrência?
O divertículo de Zenker (DZ) é uma condição que se caracteriza pela formação de um divertículo na hipofaringe, situado entre os músculos constritor inferior e cricofaríngeo (CF). É mais prevalente em indivíduos idosos, especialmente a partir da sétima década de vida, e seus principais sintomas incluem disfagia (dificuldade para engolir), regurgitação, perda de peso e episódios recorrentes de aspiração.
A disfunção do músculo cricofaríngeo é considerada a principal causa do desenvolvimento do DZ, tornando a miotomia desse músculo uma intervenção crucial para evitar a recorrência dos sintomas. O tratamento cirúrgico é recomendado para pacientes sintomáticos, e historicamente, a abordagem transcervical (TC) tem sido a mais comum. Essa técnica envolve procedimentos como diverticulectomia, diverticulopexia e miotomia do CF.
No entanto, a abordagem transcervical pode acarretar complicações pós-operatórias significativas, especialmente em pacientes mais velhos. Nos últimos anos, a técnica endoscópica ganhou popularidade, pois elimina a necessidade de uma incisão cervical, reduzindo o tempo de operação e acelerando a recuperação. Essa técnica consiste em separar a parede comum entre o divertículo e o esôfago, cortando as fibras do CF.
A efetividade da abordagem endoscópica em comparação à técnica transcervical gera controvérsia. Estudos indicam que a técnica endoscópica, especialmente quando realizada com o uso de grampeadores, pode resultar em ressecções incompletas em até 44% dos casos, enquanto a técnica aberta não apresenta tais falhas. No entanto, não foram observadas diferenças significativas na melhora dos sintomas entre as duas abordagens.
Uma pesquisa publicada em uma das revistas mais respeitadas na área de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, conduzida por pesquisadores da Washington University, avaliou as três técnicas cirúrgicas mais comuns: a diverticulotomia endoscópica com uso de laser, a diverticulotomia aberta com miotomia do CF e a diverticulotomia endoscópica com uso de grampeador. O objetivo foi comparar a incidência de sintomas persistentes e recorrentes após a realização de um desses procedimentos.
Materiais e Métodos
O estudo analisou dados de pacientes adultos submetidos a tratamento cirúrgico do DZ utilizando uma das três técnicas mencionadas: (A) diverticulotomia endoscópica com uso de laser, (B) diverticulotomia aberta com miotomia do músculo cricofaríngeo e (C) diverticulotomia endoscópica com emprego de grampeador. O desfecho avaliado foi a incidência de sintomas persistentes ou recorrentes após a intervenção cirúrgica.
Resultados e Discussão
Um total de 529 estudos foi inicialmente selecionado, dos quais 110 foram analisados após a exclusão de duplicados e estudos com falhas de desenho. Após uma revisão criteriosa, foram excluídos aqueles que avaliaram outras técnicas, casos de recidiva de DZ ou comparações inadequadas entre os grupos. Assim, a metanálise final incluiu 9 estudos, todos com coortes retrospectivas envolvendo 903 pacientes. Desses, 283 foram tratados com diverticulotomia endoscópica com uso de laser (A), 150 com diverticulectomia com miotomia do CF (B) e 470 com diverticulotomia endoscópica com uso de grampeador (C).
A técnica aberta (B) demonstrou ser associada a uma menor probabilidade de recorrência ou persistência de sintomas em comparação com a técnica endoscópica com grampeador (C), apresentando um odds ratio (OR) de 0,20 (IC 95%: 0,04-0,91). Não houve diferença estatisticamente significativa entre as abordagens endoscópicas a laser (A) e grampeador (C) (OR 0,83; IC 95%: 0,43-1,60). Entretanto, a técnica endoscópica com grampeador (C) mostrou uma tendência maior de persistência ou recorrência dos sintomas em comparação à técnica aberta (B), com um OR de 4,10 (IC 95%: 0,99-16,97), mas sem significância estatística.
As análises qualitativas dos odds ratios diretos e combinados em rede foram consistentes, sem identificar inconsistências nas comparações feitas. Os achados sugerem que, entre as técnicas endoscópicas com laser ou grampeador, não há diferenças significativas em relação à persistência e recorrência dos sintomas. Por outro lado, a técnica aberta foi associada a uma menor probabilidade de recorrência ou persistência dos sintomas, indicando que a chance de recorrência com a técnica aberta é de apenas 20% em comparação com as técnicas endoscópicas.
Mensagem Prática
Os resultados deste estudo ressaltam que a abordagem clássica aberta apresenta uma menor probabilidade de persistência ou recorrência dos sintomas em comparação com as técnicas endoscópicas. No entanto, é importante reconhecer as limitações do estudo, como a ausência de ensaios clínicos randomizados e a falta de padronização na avaliação dos sintomas e do tempo de acompanhamento nos estudos incluídos.
Ao optar pela técnica aberta, os cirurgiões devem estar cientes do risco de complicações pós-operatórias significativas, especialmente em pacientes idosos, incluindo a necessidade de alternativas de alimentação e, em casos raros, complicações graves como abscesso cervical e mediastinite. Assim, a escolha da abordagem deve levar em consideração a condição geral do paciente, e a técnica endoscópica pode ser mais adequada para pacientes mais frágeis ou mais velhos, mesmo que haja uma maior probabilidade de persistência dos sintomas.
Referências Bibliográficas
Bhatt NK, Mendoza J, Kallogjeri D, Hardi AC, Bradley JP. Comparison of Surgical Treatments for Zenker Diverticulum: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 Feb 1;147(2):190-196. doi: 10.1001/jamaoto.2020.4091. PMID: 33270099; PMCID: PMC7716255.
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